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| お申込み用紙 | ||||||
| お名前 (振込名義人) |
様 部署・担当者名( ) |
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| ご住所 (都道府県から) |
〒 - ※郵便Noは住所自動入力に必要ですのでご協力下さい |
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| 電話番号 | ( ) − | |||||
| FAX番号 | ( ) − | |||||
| メール・アドレス | (不明な場合は不要) | |||||
| ※お届け先が、お申込人住所と異なるときは、下記にご記入下さい。空白の場合は上記住所へお届け致します。 | ||||||
| お届先・受取人お名前 |
様 |
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| お届先・ご住所 |
〒 - ※郵便Noは住所自動入力に必要ですのでご協力下さい 電話番号 ( ) − |
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| 商品名 | 色 | 単価 | 数量 | 単位 | 金 額(円) | |
| (1) |
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| (2) |
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| (3) |
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| ※金額は総額表示(消費税込み) ※3営業時間(9:00ー17:00/土日祝以外)以内に、確認の為「受注伝票」を返信させていただきます。 ※振込先は、「受注伝票」返信時にお知らせしています。 |
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| お支払い方法 (下記のいずれかにチェックをお付け下さい) |
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| □ 銀行振込(先払い) □ 郵便振替(先払い) |
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| □ 代引き(手数料 800円) ※耐火金庫はメーカー直送の為、代引きが出来ません。 | ||
| □ クレジットカード(VISA・マスター・NICOS) カード名義【 】※必ず本人名義で所有するカードをお使い下さい。 カード番号【 - - - 】 有効期限【 年/ 月】 支払方法( 一括 ・ 分割( 回) ・ リボ ) ※クレジットカードを選択されました場合は、カード番号を第三者に知られないようFAX送信にはご注意下さい。 |
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| ご依頼事項 |
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